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卒中救治的长海样本:打通患者院前院后全周期,覆盖医院区域到全国

发布时间: 2019-01-04 11:05:02 作者: 来源: 新华网  
 

在我国,每年有超过300万新增卒中患者,防控形势严峻。在卒中救治过程中,需要多方共同发力,打通患者院前院中院后全周期,才能从根本上提高救治成功率。然而“打通”并非易事,上海长海医院提供了一个可资借鉴的样本。

卒中救治是系统工程 缩短救治时间需多方发力

卒中如果不能得到快速有效的救治,将带来极高的致死率致残率,消耗大量的医疗资源和社会资源。卒中的救治,最关键是要与时间赛跑。卒中发病后,每耽误一分钟大脑就将丢失 1.9 亿神经元,脑组织缺血 6 小时,人体将会发生不可逆的改变。卒中救治可谓一场生死时速,2018AHA/ASA 指南指出,溶栓时间窗应控制在 60 分钟以内。

很多医院的卒中救治时间过长有多重原因,院内繁琐的就诊流程、跨学科合作机制的缺乏是最主要方面。但是,卒中救治这场生死时速的起跑线始于病人发病之时,医院作为一个单位,即使将院内的时间控制做到极致,对于“整场赛跑”的贡献依旧有限。如何缩短从患者发病到入院的时间,成为行业一大痛点。

脑卒中的救治是系统工程,涉及整个社会患者教育、医疗机构之间协同合作、医院自身管理机制等多方面因素。对于一家医院来说,作为整个系统中的一个环节,最大限度地将可行之事做到极致,也许是最为务实之举。对卒中救治流程的持续优化,也使长海医院卒中中心在2018年被评为国家“脑卒中筛查与防治示范基地”,并成为首批获得“脑防委”认证的“高级卒中中心”。

持续优化卒中救治的“长海模式”

15 点 30 分,一名急性卒中患者到达长海医院。护士进行快速判断之后,立马开启急诊卒中绿色通道,此时卒中团队每个成员(溶栓医生、取栓医生、一线医生、麻醉医生、卒中护士、导管室护士)的警铃响起,一场与死神的赛跑在急诊室紧张上演。患者到达后 6 分钟,溶栓医生已经到达预检台,一线医生陪同家属在绿色通道窗口挂号,护士则用自动称体重的溶栓专用床将患者送转运 CT 室。转运途中,医生会和家属谈话,紧接着患者到达 CT 室,溶栓医生进行影像评估并下达静脉溶栓医嘱——此时,患者到达急诊室后18 分 56 秒,卒中护士已在 CT 检查台上为其实施静脉溶栓。

这是长海医院卒中中心普通的一天,一年之中,长海卒中急救护士会接待百余名疑似卒中的患者,并根据判断开启卒中患者绿色通道。在数千次分秒必争的赛跑中,长海医院将卒中救治时间的中位数控制在20分钟以内。

这场分秒必争的“生死时速赛跑”,之所以如此井然有序,背后是长海医院长达 5 年的持续探索和4个“版本”的不断迭代:

2013 年,长海医院卒中中心率先建立“先诊疗后付费”制度,同时组建卒中团队,病人无需多次辗转看不同医生,而是“不同医生围着病人转”;随后,将溶栓室和导管室挪到 CT 室旁,建成基于急诊的一站式救治平台;2016 年,卒中护士团队建立,实现 CT 室内溶栓,开创了卒中急救护理专业化的先河;直至 2017 年 8 月份,开启了全流程信息化管理时代。

长海医院与飞利浦共创的卒中救治信息化流程,以患者为核心,通过为患者佩戴的电子手环自动抓取绿道路径的各时间节点,依靠绿道时间管理系统对救治过程数据进行分析,为流程优化提供科学依据。医护人员每天基于分析报告对病例进行评估讨论,从而找出问题,实现流程的持续优化。全流程参与患者急救,从开启卒中绿色通道,到静脉溶栓和病人转运交接,步步“打卡”全程推进,信息化系统精准连接各个科室,并成为整个卒中救治环节中的管理者与质控者。

长海医院卒中中心主任刘建民教授曾指出,脑卒中救治最关键的三点是“快、准、通”,其中“快”是最基本的前提。长海医院卒中中心经过多年持续摸索,一步一步优化流程,一秒一秒争取时间,使得每位患者在到达医院后可以获得最快速的、同水平的治疗。

构建以患者为中心的全周期关护闭环

抗击卒中不只需要院内救治,而是贯穿从院前,院内到院后的整个链条。与之相应,一个理想的卒中中心,除了构建高效的院内卒中救治流程,还要打通院前和院后环节,形成覆盖“全生命周期”的关护闭环。

这个闭环包括六个环节:日常健康管理及疾病预警、院前救护、院内急救、诊断与治疗、神经重症监护、院后管理和二级预防。

理想的日常健康管理与疾病预警环节,应通过长期的宣教与筛查,高危人群每天使用智能终端中的“居家健康管理系统”进行日常健康管理。一旦危险发生,患者可通过终端“一键呼救”,送往最近的卒中中心。

接下来,院前急救决定了这场时间赛跑的起跑速度。上海市急救中心正在进行新的尝试:牵头成立“院前急救专业组”与医院对接协调——病人呼救后,救护车上的急救医生如判断其为卒中,随即通过网络平台就近通知有条件救治的医院,并将患者体征等数据实时传至医生。其中,长海医院牵头成立了杨浦区卒中急救联盟,不断完善区域内卒中转诊机制,打造覆盖上海东北部的“60分钟脑卒中黄金救治圈”,力争让区域内患者尽可能享受同水平的卒中救治服务。

患者抵达院内,首先需要开启高效的急诊绿色通道,最大可能缩短诊疗开启时间。进入诊断与治疗环节后,精准的影像诊断对临床决策起着极为重要作用。长海医院脑外科医生张鸿渐说道:“脑卒中救治的影像诊断有三大基本需求——决策速度快、诊断结果精准、呈现方式直观。”

诊断完成,手术排程及调配手术室资源成为难点。长海医院准备推行物联网建设,打通人与设备设施的信息,实时了解 CT 室及导管室运行情况,确保病情危急的卒中患者能在最短时间内实施导管介入手术。

手术的下一个环节是神经重症监护室(ICU)。理想的神经重症监护室,应由 IT 解决方案定时自动收集信息生成报告以方便不同医护人员随时查询,并根据数据分析提供预警及治疗建议。

卒中救治的最后一个环节,是院后管理与二级预防。卒中具有极高复发率,高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、房颤,吸烟等,都可能导致复发。出院后,如果患者与医院“脱钩”,其健康状况得不到有效监护和及时干预,会增加卒中复发的可能。某医院的卒中个案管理师,甚至会考察患者的小区是否容易买到香烟。

一个理想的卒中中心解决方案,是将院前、院内和院后各环节串联起来,其最大的价值是通过院前宣教降低卒中发病率,院内救治降低致残率,院后管理降低复发率,三个维度全程抗击卒中。信息化技术为这场“卒中抗战”提供助力,数据在卒中救治整个闭环中贯穿前后流淌始终,它让一切变得可行。如长海医院与飞利浦共创的“急性卒中专病数据库”,将患者从院前筛查、院内救治到院后随访的数据整合在一个平台上,通过数据的搜集与分析,寻找问题成因和解决方案,为流程改进、临床研究、精准诊疗和个性化护理提供了循证依据和优化可能。当所有数据变得透明,又为解决医患关系的改善提供了可能。更长远地看,数据模型的构建,从“人口健康管理”的角度对疾病预测、慢性病防控的政策制定和执行提供了参考价值。

复制推广成功模式 让更多患者获得同质化服务

在抗击卒中的过程中,单凭一家医院远远不够,如刘建民教授所说,“长海做得再好,也只能服务长海医院的患者”。如何将“长海模式”在更大范围内复制,让更多患者享受到同质化服务,是未来努力的方向。

卒中救治的痛点是时间把控,因此急诊绿道的运营效率至关重要。不同医院卒中急诊绿道运营的模式和机制各有不同,上至科室资源调配,流程机制设定,下到接诊缴费、用药方案、家属沟通,各个因素都可能导致绿道不畅,从而影响卒中救治。所以,要完善和优化流程,必须充分挖掘影响绿道效率的作用因素,才能针对薄弱环节进行有效改进。

2017 年,在原国家卫计委的推动下,由长海医院牵头,20 家来自全国不同区域、不同级别的医院,共同开启了急性缺血性卒中救治流程的多中心登记研究。项目以数据平台为工具,通过病例搜集与分析,探讨流程优化的可能。

项目开始前期,长海医院与飞利浦合作,依托中国卒中数据中心网络,共同建立了涵盖救治路径、诊疗费用等多维度标准化的“急性缺血性卒中多中心数据库”,并尝试与各家医院的急诊电子病历系统进行无缝衔接,搜集 AIS 患者的相关信息,使用云平台连接长海医院与合作医院。

在长海医院负责该项目落地执行的脑内科医生吴雄枫看来,这种以数据为基础的优化建议能更合理的帮助医院缩短卒中救治时间从而提高医疗水平。结构化的数据库,不仅可以倒逼医院的数据录入更加规范,也为科研分析提供极大便利,用于研究的病例数据可以在“库”中灵活抽取与分析,提高了科研的效率,也为找出流程中真正的问题症结提供可能。(推广)


编辑: 李娜

 
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